Вопросов по ОМС не становится меньше. На них отвечает Вадим БАБИН, директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края, кандидат медицинских наук.
Государственные гарантии
Слышал, что страховая медицинская организация «Спасение», выдавшая мне полис ОМС, прекращает свою деятельность в нашем регионе. Если это правда, что делать застрахованным? (И. Свиридов, Пермь).
Вадим Бабин: – Действительно, с 30 июня 2014 г. досрочно прекращается договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между Территориальным фондом ОМС Пермского края и представительством ЗАО «Страховое медицинское общество «Спасение» в Перми.
В течение двух месяцев вам необходимо выбрать себе другую страховую медицинскую организацию (СМО). Для получения полиса вы можете обратиться в любую организацию, осуществляющую деятельность в сфере ОМС на территории Пермского края, с письменным заявлением о выборе (замене) СМО. На основании этого вам выдадут полис. Перечень СМО есть на официальном сайте ТФОМС www.pkfoms.ru.в разделе «Справочники и реестры».
Понятно, что каждый из нас хочет найти лучшую страховую компанию. По законодательству РФ ранжировать страховые организации фонд ОМС не вправе. Но вы можете ознакомиться с объективными данными о работе всех шести страховых компаний на указанном сайте. Фонд формирует сведения, ежеквартально их обновляет. Там вы найдете то, что нужно именно вам. Одни выбирают компанию, которая ближе к месту жительства или к месту работы. Для других будут важней показатели ее работы. Кому-то важно, чтобы представители компании были в той поликлинике, где они обслуживаются.
Болею редко. Поэтому не обращал внимания, что на полисе ОМС у меня стоит штамп: действителен до 31 декабря 2010 г. Значит, если я заболею, помощь мне уже не окажут? (Р. Соков, Пермь).
В.Б.: – Во-первых, экстренную помощь должны оказывать и без полиса. Во-вторых, в соответствии с федеральным законодательством полисы ОМС, действовавшие до 1 января 2011 г. и выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, действуют до замены на полисы ОМС единого образца. Без ограничения срока их действия и без дополнительной отметки о продлении на бланке полиса ОМС.
На сайте ТФОМС Пермского края в разделе «Обратная связь»-«Проверка полиса» каждый гражданин по данным своего полиса ОМС может проверить, действует ли он в настоящее время.
Хотел поменять старый полис ОМС, но в страховой компании за полисами нового образца очередь. Времени у меня не было. Как долго я могу пользоваться старым полисом? (И. Ибрагимов, Березники)
В.Б. – Никаких ограничений по срокам замены полисов ОМС нет. Можете пользоваться старым. Но если у вас появилась необходимость сменить его (изменили фамилию, имя, отчество, место жительства) или страховую медицинскую организацию, можете воспользоваться услугами официального сайта ТФОМС Пермского края. Здесь в разделе «обратная связь» можно оформить заявление о выборе (замене) СМО.
Ознакомьтесь с текстом правил ОМС, напишите заявление в СМО. Обратите внимание на дату, до которой заявление будет действительно и до истечения которой необходимо обратиться в выбранную страховую медицинскую организацию. Позже можно согласовать со страховой компанией время, в которое вам будет удобно туда прийти.
Каков срок действия временного свидетельства, которое выдают на время изготовления полиса единого образца? Имею ли я право получать медицинскую помощь по этому свидетельству? (М. Шарганова, Соликамск).
В.Б.: – Да, имеете. Временное свидетельство подтверждает оформление полиса и удостоверяет ваше право на бесплатное получение медицинской помощи. Тем самым предотвращается возможность отказа в оказании вам медпомощи поликлиникой или больницей. Этот документ действителен до момента получения полиса ОМС.
Не спешите оплачивать лечение
Обратилась к врачу с жалобами на боли в области желудка. Мне назначили массу обследований, но тут же сказали, что пройти их можно в частной клинике. Платно. Неужели по полису сделать это нельзя? (О. Федотова, Пермь).
В.Б.: – Можно! Смысл страхования – сделать так, чтобы у человека при возникновении страхового случая не возникло денежных расходов. Обязательное медицинское страхование – это форма государственной социальной защиты граждан. Государство определяет перечень медицинских услуг, которые для населения являются бесплатными и оплачиваются за счет средств ОМС. Этот перечень ежегодно утверждается на федеральном уровне – Правительством России, на территории края – Законодательным собранием в виде закона «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
Вашу проблему, возможно, решит администрация поликлиники – заведующий отделением, заместитель главного врача, главврач. Если вопрос не решат, обращайтесь в свою страховую медицинскую организацию. Защита ваших прав на бесплатную медицинскую помощь – их обязанность. Адрес и телефон СМО указаны на вашем полисе ОМС. Ее эксперты должны разобраться в ситуации. Если назначенные процедуры входят в стандарт лечения вашего заболевания, помогут пройти их бесплатно. Если не помогут, есть защита выше – Минздрав и Территориальный фонд ОМС Пермского края, Росздравнадзор, Уполномоченный по правам человека.
Врач выдал мне направление на УЗИ, но в нашей поликлинике его не делают. В соседнем медицинском центре эта услуга предоставляется платно. Правомерно ли это? (Н. Иванов, Чайковский).
В.Б.: – Нет. При наличии медицинских показаний и направлении лечащего врача вам должны предоставить диагностическую помощь бесплатно. Если у поликлиники, где вы лечитесь, нет диагностического ультразвукового обследования, в соответствии с рекомендованными федеральными и региональными стандартами они обязаны организовать оказание необходимой вам диагностической помощи в другой медицинской организации за счет средств ОМС. То есть специалисты вашей поликлиники обязаны направить вас на бесплатное диагностическое исследование в медицинскую организацию, работающую в системе ОМС и способную выполнить УЗИ.
Трехлетнего ребенка госпитализировали из Очера в Пермскую детскую клиническую больницу. Имеет ли право на круглосуточное пребывание в стационаре вместе с ним его мама? (Т. Понина, Очер).
В.Б.: – Да. В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г. предусматривается обеспечение койко-местом лица, ухаживающего за ребенком в возрасте до 4 лет. С правом пребывания в стационаре одного из родителей предоставляется и питание. При наличии медицинских показаний возможен индивидуальный уход за ребенком и более старшего возраста.
Ответ скептику
Говорите, что по полису ОМС бесплатно у нас мало кто лечится?
Реестры счетов за оказанную пациентам медицинскую помощь идут из больниц и поликлиник региона в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края. Здесь они проходят медико-экономический контроль и направляются на оплату в страховые медицинские организации. Знаете, какие суммы предъявляются к оплате? Возьмем последний месяц.
За апрель 2014 г. предъявлено реестров счетов на сумму 2 млрд 156 млн 31,1 тыс. руб. В том числе за амбулаторно-поликлиническую помощь 876 млн 188,8 тыс. руб.; за лечение в дневных стационарах 90 989,3 тыс. руб.; за лечение в круглосуточных стационарах 1 млрд 25 млн 156,1 тыс. руб. Общая стоимость Территориальной программы ОМС в этом году составит больше 23 млрд руб.
Почему анестезия за деньги? 
Где индивидуальные предприниматели могут получить страховой полис?